SOLICITUD DE ALTA COMO SOCIO DE LA ASOCIACIÓN POR LA MEMORIA HISTÓRICA DEL
PARTIDO DEL TRABAJO DE ESPAÑA Y DE LA
JOVEN GUARDIA ROJA DE ESPAÑA
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DATOS PERSONALES
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1ºApellido
2ºApellido
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Localidad
Provincia
C.P.
Teléfono
Móvil
DATOS CUOTAS Y BANCARIOS (Indicar la opción elegida)
Cuota anual (mínimo 30 €)
Autorizo a la ASOCIACIÓN POR LA MEMORIA HISTÓRICA DEL PARTIDO DEL TRABAJO DE ESPAÑA
Y DE LA JOVEN GUARDIA ROJA DE ESPAÑA para domiciliar el pago de las cuotas en mi cuenta

Si

No

Entidad
Oficina
D.C.
nº cuenta
Nombre de la entidad bancaria
Realizaré trasferencia o ingreso en la cuenta de la Asociación

Si

No

Entidad
0081
Oficina
0299
D.C.
96
 nº cuenta
0001289836
DATOS ADICIONALES
Organización/es de militancia y localidad/es (del año .. al año)
Guardas documentación, de qué tipo
Estarías dispuesto a cederla a un archivo público, en qué condiciones
Qué te gustaría hacer en la Asociación
Algún dato más de interés
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